Cause Femminili
Circa nel 40% delle coppie infertili si riscontra un problema femminile.
Questi problemi possono riguardare la produzione di una cellula uovo matura o l'integrità dell'apparato genitale femminile che deve garantire l'incontro tra lo spermatozoo e l'uovo ed accogliere l'embrione, consentendone lo sviluppo.
La medicina moderna ha fatto grandi passi per risolvere i problemi di infertilità femminile con la creazione di nuovi farmaci, nuove procedure diagnostiche e chirurgiche e con la messa a punto delle nuove tecniche di Fertilizzazione in Vitro (FIVET).
Buoni risultati sono a portata di mano, ma è necessaria la vostra collaborazione.
Problemi ovulatori
I problemi ovulatori costituiscono il 25% delle cause generali di infertilità e circa il 40% delle cause femminili. Essi si manifestano in genere con mestruazioni irregolari o con la loro scomparsa. Se una donna ha mestruazioni regolari, precedute dai tipici disturbi premestruali, come tensione mammaria o addominale, accompagnate da dolore, allora è quasi certo che l'ovulazione avvenga, perchè questi disturbi sono dovuti al progesterone, ormone prodotto dall'ovaio solo dopo l'ovulazione.
Squilibri ormonali
Il 70% delle donne con problemi ovulatori ha uno squilibrio ormonale chiamato Sindrome da Ovaio Policistico (PCOS) che è trattata in un altra pagina. Altri problemi possono originare nell'ipofisi o nell'ipotalamo, ove sono prodotti gli ormoni che regolano il ciclo mestruale, nella tiroide, nelle ghiandole surrenali.
Problemi nutrizionali e di stile di vita.
Un peso corporeo troppo alto o basso può bloccare l'ovulazione. Anche stress alimentari ripetuti, come l'alternare digiuni ad assunzione eccessiva di cibo, pur mantenendo un peso normale, intensi stress emozionali o un'attività sportiva eccessiva possono bloccare l'ovulazione.
Farmaci.
Alcuni psicofarmaci e farmaci utilizzati per disturbi dell'apparato digerente possono temporaneamente bloccare il processo di ovulazione aumentando i livelli di prolattina, un ormone ipofisario.
Problemi medici generali.
Problemi di salute generale dovuti a gravi malattie possono alterare il processo ovulatorio.
Trattamenti per i tumori.
L'esposizione ad alcune chemioterapie o radiazioni può danneggiare la riserva di ovociti ovarici.
La menopausa.
Con la menopausa la produzione di uova cessa e la mestruazione scompare. Tale evento in genere si manifesta dopo i 50 anni, ma nell' 1 - 4 % delle donne avviene prima dei 40 anni. Già parecchi anni prima della menopausa, anche se le mestruazioni vengono ancora, si perde la capacità di avere una gravidanza per la scarsa qualità delle ultime uova residue.
Sindrome da ovaio policistico
La Sindrome da Ovaio Policistico (PCOS) è la più frequente disfunzione ormonale che interferisca con la normale ovulazione. Il segni più comuni della PCOS sono cicli mestruali irregolari, acne, peso eccessivo, con grasso raccolto prevalentemente alla parte superiore del tronco, eccesso di peli, stempiamento dei capelli, cute grassa talvolta con macchie scure al collo o all'inguine. Alcune donne affette dalla PCOS sono infertili o hanno maggiore incidenza di aborti.
La sindrome si manifesta più frequentemente nelle famiglie in cui ricorre il diabete e Il 7-10% delle donne con PCOS ha già il diabete mentre il 30% manifesta resistenza all'insulina, un' alterazione del metabolismo che prelude al diabete. Le donne affette hanno anche maggior rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e tumori endometriali.
La maggior parte delle donne con PCOS ha ovaie ingrossate contenenti numerose cisti più piccole di un pisello e ciò ha dato il nome alla sindrome. Un aspetto simile delle ovaie è frequente nelle adolescenti, ma in quel caso è normale. Alcune donne non hanno le ovaie policistiche, ma altri segni e sintomi della sindrome. L' aspetto delle ovaie può essere ben visto all'ecografia transvaginale.
La diagnosi di PCOS viene posta in donne con mestruazioni irregolari, quando gli esami del sangue o i segni fisici evidenziano elevati livelli di ormoni maschili. Se una donna presenta delle ovaie policistiche all'ecografia, senza altri segni o sintomi, non richiede alcuna cura medica.
Indagini ovulatorie
Ad ogni ovulazione fa sempre seguito, se non si instaura una gravidanza, una mestruazione che avviene un paio di settimane dopo. Se una donna ha mestruazioni regolari, accompagnate dai tipici sintomi, quasi certamente ovula. Se non ha mestruazioni o le ha sporadicamente significa che non ovula o ovula sporadicamente.
Ai fini dello studio dell'infertilità, specialmente nelle donne con mestruazioni irregolari, interessa sapere se l'ovulazione avviene e se la produzione di progesterone da parte del corpo luteo nel periodo successivo all'ovulazione è sufficientemente intensa e prolungata da preparare l'utero ad accogliere l'embrione.
La funzione ovulatoria è indagata, con finalità diverse, dai seguenti metodi:
- Misurando la temperatura basale del corpo, cioè la temperatura interna al riveglio, poichè dopo l'ovulazione, per effetto del progesterone, questa sale e si mantiene alta fino alla mestruazione.
- Dosando il progesterone nel sangue.
- Con un'ecografia transvaginale.
- Eseguendo una biopsia dell'endometrio, la mucosa interna dell'utero, per valutare quanto il progesterone ha svolto la sua azione.
- Con un test casalingo di predizione dell'ovulazione.
Dosaggi ormonali
In genere si tende ad eccedere nei dosaggi ormonali. Poche misurazioni al momento giusto ci forniscono tutte la informazioni solitamente utili. Solo in casi particolari possono essere richiesti dosaggi ormonali più specifici.
Rilevando un innalzamento del progesterone nel sangue sette giorni dopo la data della presunta ovulazione, cioè al 21° giorno in un ciclo medio di 28 giorni, possiamo accertare che l'ovulazione sia avvenuta. Se non si è ancora elevato, è possibile ricontrollarlo ogni sette giorni, fino alla mestruazione, per sapere se l'ovulazione, seppure in ritardo, sia avvenuta. Naturalmente questo metodo non è applicabile in chi ha mestruazioni sporadiche o assenti. Questa procedura non ci consente di sapere se la produzione di progesterone è sufficientemente elevata e prolungata. A tal fine è più efficace la biopsia endometriale.
Nelle donne che non hanno mestruazione il dosaggio dell' ormone follicolo stimolante (FSH) ci consente di dire se sono in menopausa. A volte si dosa questo ormone, insieme con l'Ormone Anti Mulleriano AMH, anche in donne che hanno ancora le mestruazioni, al terzo giorno del ciclo, per valutare la riserva ovarica, un indice della capacità dell'ovaio di produrre ovociti di buona qualità.
In donne con irregolarità mestruali o con una durata della fase postovulatoria breve o con una biopsia endometriale anomala è utile dosare la prolattina ed il THS per escludere che una iperprolattinemia misconosciuta o un ipotiroidismo sub clinico possano influire negativamente sulla funzione ovarica.
Il principale ormone estrogeno, l'estradiolo, viene dosato solo per misurare la risposta ovarica nei cicli indotti con stimolazione dell'ovaio con follitropina.
Ecografia transvaginale
L''ecografia transvaginale consente di studiare accuratamente le ovaie.
Ecografie seriate ci consentono di seguire la crescita del follicolo ovarico ed individuare il momento dell'ovulazione. Questa metodica è chiamata monitoraggio ecografico dell'ovulazione. Un follicolo è in genere prossimo all'ovulazione quando misura intorno ai 20 mm di diametro.
L'ecografia tranvaginale ci consente di studiare anche l'endometrio, la mucosa interna dell'utero, che subisce modifiche apprezzabili a mano a mano che il follicolo cresce. Dopo l'ovulazione, per effetto del progesterone, l'endometrio si modifica ulteriormente in maniera evidente. Pertanto con un'unica ecografia sporadica a volte è possibile accertare che l'ovulazione sia avvenuta.
L'ecografia transvaginale è divenuta insostituibile quando si induce con i farmaci un'ovulazione singola o multipla. In questo caso, rilievi ecografici successivi, eseguiti ogni paio di giorni, ci informano sul numero e la crescita dei follicoli e ci consentono di adeguare la dose di farmaci.
L'ecografia transvaginale è una tecnica ambulatoriale, è indolore e richiede solo pochi minuti. Questo esame non comporta alcun rischio.
Test predittori dell'ovulazione
I test predittori dell'ovulazione possono essere eseguiti a casa, come un comune test di gravidanza. Essi individuano la risalita dell'Ormone Luteinizzante (LH) nelle urine che vi si trova in grande quantità subito prima dell'ovulazione.
L'ovulazione in genere avviene entro 12-24 ore dalla positività del test. Questo va iniziato alcuni giorni prima della data teorica dell'ovulazione. L'ovulazione avviene 12-16 giorni prima della data in cui aspettate la successiva mestruazione.
Le urine devono essere raccolte all'incirca alla stessa ora tutti i giorni. Per evitare di fare il test su urine troppo diluite, evitate di di bere per 1 - 2 ore prima della raccolta delle urine. Se vi sono contrattempi le urine possono essere conservate in frigorifero fino a 24 ore e poi tenute a temperatura ambiente 30 minuti prima di fare il test.
Può avvenire in qualche ciclo che l'ovulazione non avvenga. Se ripetutamente, per più mesi, il test non indica che l'ovulazione avvenga può essere che avete qualche problema ovulatorio o che non usate bene il test.
Quando il test diventa positivo, non è necessario ripeterlo ancora per quel mese.
Alcuni farmaci che si usano nella fertilità possono alterare i risultati del test.
I test casalinghi predittori dell'ovulazione consentono di individuare il momento giusto per rapporti sessuali temporizzati, inseminazioni ed alcuni esami diagnostici.
L'induzione dell'ovulazione
Il trattamento delle anomalie dell'ovulazione varia a seconda della causa. A volte è sufficiente modificare i propri comportamenti alimentari, ripristinando un peso nella norma, ridurre un'attività sportiva eccessiva o sospendere l'assunzione di alcuni farmaci.
La mancanza di ovulazione dovuta ad esaurimento dell'ovaio, come avviene in menopausa, non ha un trattamento efficace, anche nei casi di menopausa precoce. La gravidanza può essere ottenuta solo con la donazione di ovociti, tecnica consentita dalla legge italiana vigente.
Nei casi di iperprolattinemia, la normalizzazione dei livelli di prolattina con farmaci come la cabergolina, ripristina l'ovulazione. Anche la correzione dei livelli di ormoni tiroidei, in caso di disfunzione di questa ghiandola, riavvia una normale ovulazione.
Nella Sindrome da Ovaio Policistico (PCOS), se c'è iperinsulinismo, si usa da sola o associata a farmaci induttori dell'ovulazione, la metformina, sostanza usata in genere nel diabete che aumenta la efficacia dell'insulina, riducendone i livelli ematici eccessivi che interferiscono con l'ovulazione. Va assunta dopo i pasti, come compressa orale.
Nei rari casi di livelli di FSH nel sangue estremamente bassi, come avviene nell'Ipogonadismo Ipogonadotropo, dovuto deficienza ipofisaria o ipotalamica, è possibile indurre l'ovulazione con la Follitropina o, raramente, somministrando GnRh con una speciale pompa per infusione per alcuni giorni.
Negli altri casi l'ovulazione è in genere indotta con delle compresse di clomifene o con delle iniezioni di Follitropina.
Problemi di anatomia femminile
Nelle donne più del 35% dei casi di infertilità è causato da problemi delle tube di Falloppio, dell'utero e della cervice.
La maggior parte dei problemi tubarici è costituito da tube ostruite o danneggiate da precedenti interventi chirurgici, infezioni o gravidanze extrauterine.
I problemi dell' utero includono anomalie congenite, aderenze da precedenti raschiamenti e crescita di fibromi o polipi.
I problemi del collo dell'utero includono una stenosi, cioè un restringimento, del canale o un muco cervicale scarso o di cattiva qualità. Ciò può essere conseguenza di interventi, talora improvvidi, sul collo dell'utero o di infezioni.
Un muco cervicale scadente può essere causato anche da anticorpi presenti in esso. Il muco cervicale è importante per la fertilità perchè deve essere recettivo per gli spermatozoi dell' uomo.
Problemi uterini
Problemi uterini sono diagnosticati in circa il 5% - 10% delle coppie infertili. Essi sono costituiti da anomalie congenite, aderenze da precedenti raschiamenti, crescita di fibromi o polipi e più raramente da infezioni.
Un utero che sia inclinato o flesso all' indietro (utero retroverso, utero retroflesso) non causa infertilità. Questa è solo una variante normale.
Donne con un utero bicorne, doppio o a forma di cuore possono concepire senza problemi sebbene ci sia un maggior rischio di aborto o di parto prematuro nei mesi successivi. Lo stesso vale nel caso che la cavità sia divisa da un setto (utero setto), anche se alcuni consigliano, se c'è stato un aborto o se bisogna sottoporsi ad un ciclo FIVET, di eliminare il setto per migliorare le probabilità di successo.
La diagnosi di queste anomalie viene sospettata all'ecografia e confermata alla isterosalpingografia ed alla isteroscopia. Raramente o in presenza di anomalie più complesse, è necessario confermare la diagnosi con la laparoscopia.
Se l'utero è assente o rudimentale ovviamente non è possibile portare avanti la gravidanza. L'unica opzione è trasferire un embrione ottenuto con il proprio uovo e con il seme del proprio partner, nell'utero di un'altra donna e farle portare avanti la gestazione. Tale tecnica è detta surrogazione di maternità o, comunemente, utero in affitto. Essa è vietata dalla legge italiana.
La Isteroscopia
L' isteroscopia è un'indagine per esplorare la cavità uterina.
L'isteroscopio è un piccolo telescopio, più sottile di una matita, collegato in ad una telecamera ed uno schermo. Esso viene inserito nell'utero attraverso la vagina.
Per dilatare la cavità uterina e permetterne la visione delle pareti, viene iniettato nell'utero, attraverso un canale dell'isteroscopio stesso, del gas o dell'acqua.
Con questa metodica possono essere diagnosticati fibromi, polipi, malformazioni, tumori e sinechie, cioè aderenze tra le pareti interne dell'utero.
L'esame è eseguito durante la prima metà del ciclo per evitare di interferire con una possibile gravidanza.
L'isteroscopia diagnostica viene praticata in ambulatorio, a volte dopo la somministrazione di un blando analgesico.
Attraverso un isteroscopio di calibro un po' maggiore, chiamato resettoscopio, è possibile eseguire interventi chirurgici nella cavità dell'utero come l'asportazione di fibromi o polipi, la lisi di sinechie o la sezione di un setto. La resettoscopia va eseguita in sala operatoria e richiede l'anestesia.
I rischi della procedura includono il sanguinamento, l'infezione, quelli legati all'anestesia o rari imprevisti legati alla tecnica.
Problemi cervicali
Durante la maggior parte dei giorni di un ciclo il muco cervicale è denso e spesso. Poco prima dell' ovulazione, l' aumento degli estrogeni, prodotti dal follicolo, fa diventare questo muco più sottile ed acquoso consentendo agli spermatozoi di entrare nell'utero e sopravvivervi nel loro viaggio verso le tube di Falloppio.
Un'infezione o un trattamento chirurgico sul collo dell'utero può produrre una stenosi, cioè un restringimento, della cervice. Questa condizione può determinare infertilità e può rendere difficoltosa anche un'inseminazione intrauterina o il trasferimento dell'embrione in una FIVET.
Un muco cervicale scarso o di cattiva qualità può dipendere da fattori ormonali o da farmaci, da infezioni o da un trattamento chirurgico sul collo dell'utero. Tale condizione può dare infertilità. Essa talora è suscettibile di cura medica o può essere superata con un'inseminazione intrauterina.
La penetrazione e la sopravvivenza degli spermatozoi nella cervice può essere valutata con il Post Coital Test.
Quando si è prossimi all'ovulazione e si nota alla visita che il canale del collo dell'utero è dilatato e pieno di muco acquoso e filante si programma il test circa due ore dopo un rapporto sessuale.
Un campione di muco è prelevato per valutare al microscopio se in esso sono presenti spermatozoi, in che numero e come si muovono.
Un post coital test può essere negativo per una scarsa motilità degli spermatozoi o per un muco scarso o troppo denso o raramente per la presenza nel muco di anticorpi anomali.
Un post coital test positivo non sostituisce l'esame del seme.
Anticorpi antispermatozoi femminili
Siamo abituati a pensare agli anticorpi come a difensori della salute e promotori della guarigione. Ma a volte l'organismo femminile pùò produrre degli anticorpi che attaccano gli spermatozoi impedendone il movimento nel muco cervicale e quindi la loro risalita fino a fertilizzare l'uovo.
Tale situazione è da sospettare quando, nonstante un esame del seme buono, gli spermatozoi sono sono assenti o immobili al post coital test.
I numerosi test per la ricerca degli anticorpi antispermatozoo, eseguiti sul muco cervicale, consentono di confermare la diagnosi.
Questi anticorpi possono essere prodotti in seguito ad infezioni o altri fattori. Il loro significato è incerto. Ogni infezione dovrebbe essere trattata.
Le opzioni terapeutiche per ottenere una gravidanza includono le Tecniche di Riproduzione Assistita (ART) come la FIVET.
Problemi tubarici
Le tube di Falloppio sono organi complessi e sofisticati che giocano un ruolo cruciale nella riproduzione. Esse iniziano nei due angoli superiori della cavità uterina e raggiungono la superficie ovarica. Il loro diametro è intorno a un centimetro all'estremità aperta verso l'ovaio, ma stretto come la punta di una matita vicino all'utero.
La tuba di Falloppio è capace di prelevare una cellula uovo appena rilasciata dall'ovaio, di fornirle nutrienti e trasportarla al suo interno, dove si incontra con gli spermatozoi, di mantenere un ambiente adatto per la fertilizzazione ed infine di trasportare l'uovo fecondato fino all'utero.
La maggior parte dei problemi tubarici è costituito da tube ostruite o danneggiate da precedenti interventi chirurgici, infezioni o gravidanze extrauterine.
Per valutare se le tube sono aperte o ostruite bisogna eseguire una radiografia detta Isterosalpingografia o osservare il passaggio di un colorante durante una laparoscopia. A volte si utilizzano entrambi i metodi
Le opzioni terapeutiche sono:
- Sottoporsi ad un intervento di microchirurgia tubarica per ripristinare una normale pervietà delle tube. Tali interventi possono essere condotti anche per via laparoscopica. Essi sono gravati da insuccesso o da aumentata incidenza di gravidanza extrauterina. I rischi sono legati all'anestesia ed alla tecnica chirurgica. In caso di successo, però, i suoi risultati sono definitivi, cioè utili anche per successive gravidanze.
- Sottoporsi ad un ciclo FIVET. Questa tecnica è nata proprio per risolvere i problemi di ostruzione tubarica, anche se poi è stata applicata ad altri casi. Il successo si limita alla gravidanza ottenuta, cioè per avere un'altra gravidanza bisognerà sottoporsi ad un nuovo ciclo.
La Isterosalpingografia
La Isterosalpingografia è una radiografia e viene eseguita dal Radiologo. Talvolta è richiesta la presenza del Ginecologo.
L'esame viene eseguito subito dopo la mestruazione per evitare di danneggiare eventuali gravidanze.
Per eseguire la Isterosalpingografia il dottore deve introdurre una piccola cannula nel canale cervicale uterino.
Quindi attraverso la cannula viene iniettato un liquido che attraversa l'utero e le tube di Falloppio.
Con l'osservazione ai raggi X si vede la progressione del liquido, come riempie l'utero e si muove attraverso le tube.
Questo esame ci permette di diagnosticare se una o entrambe le tube di Falloppio sono ostruite o danneggiate e di visualizzare la forma della cavità uterina.
Poichè qualche volta la procedura arreca un po' di dolore, si può richiedere di assumere preventivamente un blando analgesico.
Fattori peritoneali
Le donne che hanno sofferto di appendicite o che hanno subito operazioni chirurgiche sull'addome o sulla pelvi, possono avere delle cicatrici della cavità addominale come risultato dell' infezione o dell' intervento stesso. I fattori peritoneali sono responsabili del 25% dei casi di infertilità femminile
Anche la Malattia Infiammatoria Pelvica, in particolare le infezioni da Chlamydia, possono produrre delle aderenze tra i visceri e le pareti pelviche. L' uso dei dispositivi intrauterini (IUD) per la contraccezione aumenta il rischio di contrarre infezioni pelviche.
E' opportuno per il chirurgo discernere con molto giudizio prima di eseguire un intervento sull'addome di una giovane donna, per le conseguenze sulla fertilità che ne possono derivare. Allo stesso modo è opportuno trattare con energia ogni infezione dell'apparato genitale ed evitare la contraccezione con IUD nelle giovani che non hanno ancora figli.
L'Isterosalpingografia e la Laparoscopia sono usati come mezzi diagnostici in caso di sospetto di aderenze pelviche. Talvolta durante la laparoscopia è possibile trattare alcune di queste patologie, altrimenti bisogna ricorrere alla FIVET.
Endometriosi
L'endometrio è il tessuto che tappezza l'utero internamente. Ogni mese, se non si impianta una gravidanza, l'utero elimina lo strato superficiale dell'endometrio attraverso la mestruazione.
Si parla di Endometriosi quando il tessuto endometriale va ad attecchire e a crescere fuori dall'utero. Le localizzazioni più comuni sono le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti uterini e qualche volta, la vescica, l'intestino e la vagina.
Non si sa come le cellule endometriali arrivino in queste localizzazioni. E' probabile che refluiscano dall'interno dell' utero, attraverso le tube di Falloppio, durante la mestruazione o vi arrivino attraverso il sangue.
Quando c'è la mestruazione, anche questi impianti endometriali fuori dall'utero perdono il loro strato superficiale e sanguinano e ciò può provocare infiammazione, aderenze e tessuti cicatriziali che interferendo con la normale funzione degli organi coinvolti, producono l'infertilità.
L' Endometriosi è una malattia cronica, talvolta progressiva. Gli unici segni e sintomi possono essere l' infertilità ed il dolore. Il dolore endometriosico in genere si presenta o si accentua durante le mestruazioni.
La Laparoscopia
La Laparoscopia è una procedura chirurgica che viene praticata in camera operatoria. Si fa in anestesia generale in modo che la paziente dorma e sia rilassata.
Prima di introdurre il laparoscopio nell'addome si gonfia il cavo addominale con anidride carbonica per sollevare la parete addominale e per proteggere da eventuali danni gli organi interni.
Successivamente, attraverso un'incisione di un centrimetro praticata dentro o subito sotto l'ombelico, si introduce il laparoscopio, un piccolo telescopio del calibro di un centimetro, collegato ad una telecamera ed un monitor.
L'operatore esamina la superficie esterna dell'utero, delle ovaie, delle tube e degli organi circostanti includendo spesso anche il fegato e l'intestino.
Può essere iniettato un colorante nel canale cervicale dell' utero, attraverso la vagina, per valutare se le tube sono aperte.
Possone essere diagnosticati fibromi o malformazioni dell'utero, gravidanze extrauterine, endometriosi, aderenze da precedenti interventi chirurgici o infezioni.
Alcune di queste condizioni possono essere trattate durante la laparoscopia.
Età - Fumo - Altri fattori
Da alcuni anni c'è una tendenza ad avere figli in età più avanzata. Questo significa un periodo più breve per poter concepire e la rinuncia al periodo di massima fertilità, che, con gli anni, declina negli uomini e ancor più nelle donne.
Alla nascita, le donne hanno un numero definito di ovociti, detto riserva ovarica, che viene utilizzato nel corso della vita per produrre uova mature. Quando la riserva si esaurisce si ha la menopausa che in genere avviene dopo i 50 anni, ma già prima della menopausa la incidenza di infertilità e di aborti va ad aumentare con il tempo.
Non esiste un test definitivo per misurare la riserva ovarica. In genere si usa determinare il livello di Ormone Follicolo Stimolante (FSH), prodotto dall'ipofisi, il terzo giorno del ciclo mestruale. Un valore alto indica che le ovaie funzionano solo grazie ad una stimolazione aumentata. Ciò è indice di una scarsa riserva ovarica e di una probabilità di gravidanza bassa.
Le donne con più di 40 anni, con mestruazioni regolari, hanno un profilo ormonale differente da quello dalle donne più giovani. Anche la frequenza ovulatoria cambia con l'invecchiamento di ovaie, ipotalamo e ipofisi. L'invecchiamento dell'utero espone ad un maggior rischio di aborto.
